Ахалазия кардии эндоскопическая картина

Главная угроза ахалазии — критическое увеличение размеров пищевода, приводящее к полной потере функции глотания. В этом случае пациенту требуется сложная и травматичная операция — экстирпация удаление пищевода и создание нового пищевода из части желудка. Нижний пищеводный сфинктер кардиальный сфинктер располагается в месте перехода пищевода в желудок.

Дорогие читатели! Наши статьи рассказывают о типовых способах решения проблем со здоровьем, но каждый случай носит уникальный характер.

Если вы хотите узнать, как решить именно Вашу проблему - начните с программы похудания. Это быстро, недорого и очень эффективно!


Узнать детали

Ваш IP-адрес заблокирован.

Карпов, П. Ветшев, И. Васильев, А. Маады, К. Алексеев, А. Осипов Национальный медико-хирургический Центр им. Пирогова, Москва. Ахалазия кардии относится к группе нервно-мышечной патологии, которая занимает четвертое место в структуре хирургических заболеваний пищевода. В основе ахалазии кардии лежит стойкое отсутствие расслабления нижнего пищеводного сфинктера и дискоординация перистальтики пищевода.

В статье рассмотрены исторические аспекты, клинические симптомы, диагностика и современные взгляды на лечение больных с этой патологией. Проведен анализ 37 наблюдений ахалазии кардии I—IV стадии. На основании собственного опыта и полученных результатов установлено, что начинать лечение ахалазии кардии необходимо с миниинвазивных методов. Для получения стойкой ремиссии необходимо выполнение 2—3 курсов, включающих от 1 до 3-х сеансов баллонной дилатации.

При II-III стадии болезни и неэффективности эндоскопического метода показана оперативное лечение кардиомиотомия с полноценной фундопликацией, а у больных IV стадией операцией выбора чаще применяется субтотальная резекция пищевода с одномоментной пластикой желудочной трубкой. Ключевые слова: ахалазия, баллонная дилатация, кардиомиотомия, резекция пищевода. Ахалазия кардии 1 АК — заболевание, причиной которого является воспаление и дегенерация межмышечных сплетений, ведущее к потере постганглионарных тормозящих нейронов, участвующих в процессе расслабления нижнего пищеводного сфинктера НПС и приводящее к стойкому нарушению рефлекса раскрытия кардии при глотании с дискоординацией перистальтических сокращений пищевода [13].

АК встречается нечасто, ежегодная заболеваемость составляет , а показатель распространенности [18]. Несмотря на длительный период изучения, до сих пор истинная причина АК окончательно не установлена. Среди возможных этиологических факторов отмечают психогенный [3], инфекционный, аутоиммунный, не исключается и генетическая предрасположенность [5]. АК относится к группе нервно-мышечных заболеваний пищевода НМЗП , включающих в себя такие заболевания как кардиоспазм и диффузный эзофагоспазм синдром Барсони-Тешендорфа.

Следует помнить, что это разные заболевания, отличающиеся по этиологии, поражению нервных структур и виду мышечной дисфункции [11, 12]. История изучения спастических заболеваний пищевода насчитывает более лет. Еще в году английский врач Томас Уиллис Т. Willis рис. Willis не только описал ранее не известное заболевание, но и впервые разработал методику лечения пациента, которая явилась прообразом современной дилатации — спазмированную часть пищевода пробужировал китовым усом, обернутым губкой [21].

Английский врач Томас Уиллис Т. По мнению Микулича, вследствие дефектов иннервации развивается спазм кардии, приводящий к дисфагии с постепенным расширением, искривлением и удлинением пищевода. Способы распознавания и лечения кардиоспазма описал С. Уже тогда С. Perry, а впервые применил в медицинской литературе A. Hurst в году. Основным клиническим симптомом, наиболее типичным для АК является дисфагия, которая в большинстве случаев прогрессирует постепенно, нарастает при поспешной еде, особенно холодной, плохом пережевывании крупного куска пищи, психоэмоциональном напряжении, даже при непривычной обстановке за столом и разговорами во время еды.

Второй по частоте симптом АК — регургитация. Регургитация обусловлена сильными спастическими сокращениями стенок пищевода, возникающими при его переполнении.

Регургитация иногда сопровождается поперхиванием, пароксизмами мучительного кашля вследствие аспирации пищевых масс. Поэтому, иногда, в клинической картине АК доминирует не триада главных симптомов, а проявления отдельных осложнений. Боль может носить распирающий характер, иногда иррадиирует в шею, челюсть, межлопаточную область [23] и связана с растяжением пищевода и его нервных сплетений застойным содержимым.

В литературе известно около 25 классификаций АК и большинство из них определяют стадийность. Одна из первых классификаций датируется годом и принадлежит Н. Практически в основе всех классификаций лежат клинические изменения, данные инструментальных методов обследования, длительность заболевания, осложнения. В НМХЦ им. Пирогова используется классификация, разработанная Б.

Петровским и О. Федоровой , г. Основными методами диагностики АК является рентгенологическое исследование, эзофагогастродуоденоскопия и эзофагоманометрия. Рентгенологическое исследование. Рентгеносемиотика АК достаточно характерна и не вызывает особых трудностей. Важным признаком АК является отсутствие газового пузыря желудка — при других заболеваниях этот симптом фактически не встречается, его можно наблюдать только при массивных опухолях фундального отдела желудка, а также после гастрэктомии [1].

Конечно, более ценную информацию удается получить в результате контрастирования пищевода бариевой взвесью. При этом отмечаются три основных признака: задержка бариевой взвеси над кардией, расширение пищевода и изменение его формы.

В желудок бариевая взвесь поступает порционно лишь при достаточном заполнении ею пищевода. Для АК характерна положительная проба Хурста А. Hurst , когда начало опорожнения пищевода происходит вне акта глотания и зависит от высоты столба бариевой взвеси, то есть наступает при повышении показателя гидростатического давления: кардия раскрывается, и столб контрастного вещества как бы проваливается в желудок широкой струёй.

На присоединение застойного эзофагита указывают изменения рельефа слизистой оболочки — зернистость, утолщение и извитость складок. Ахалазия кардии II стадии. Газовый пузырь желудка отсутствует. Эзофагогастродуоденоскопия ЭГДС. Всем пациентам с признаками дисфагии и подозрением на ахалазию необходимо выполнение эндоскопии.

ЭГДС является незаменимым методом для исключения вторичной ахалазии вследствие опухолевой или рубцовой стриктуры [15]. Если эндоскопические находки характерны для АК, то, как правило, взятие биопсии не требуется [22]. При подозрении же на злокачественное образование, прицельная биопсия с последующим морфологическим исследованием сомнительного участка обязательна [6].

В отделении эндоскопии НМХЦ им. Пирогова принято описание эндоскопической картины АК, предложенной Ю. Галлингером и Э. Годжелло [2], основанной на классификации Б. Петровского [8]. Накануне ЭГДС рекомендовали промывание пищевода через желудочный зонд — это позволяло детально осмотреть пищевод и помогало проведению эндоскопического лечения, особенно у пациентов с III—IV стадией АК. При эзофагоскопии у пациентов с АК грудной отдел пищевода может быть нормальным или дилатированным, часто извитым, атоничным, в просвете, как правило, наличие пищевых масс, жидкости и слизи рис.

Ахалазия кардии III стадии. Пищевод расширен в грудном отделе, в просвете пищевода большое количество застойного содержимого, слизь указаны стрелками. Слизистая иногда с признаками застойного эзофагита, рыхлая, гиперемированная, с эрозиями или изъязвлениями.

Характерно, что НПС закрыт, даже при инсуфляции воздухом, однако эндоскоп с легким нажимом может легко пройти эту область. Большую ценность при заболеваниях пищевода, в частности АК, имеет эзофагоманометрия.

Главным признаком ахалазии при манометрии является отсутствие рефлекса глотательного раскрытия кардии регистрируется прямая линия с наложением на нее дыхательных колебаний вместо характерной волны, направленной вниз , повышение в той или иной степени тонуса НПС, а также нарушения перистальтики грудной части пищевода.

Для диагностики АК этот метод вполне достаточен, однако в настоящее время внедряется в практику метод манометрии высокой разрешающей способности с формированием объемного 3D-изображения [4]. Современные методы лечения АК направлены на улучшение прохождения пищи через пищеводно-желудочный переход посредством расширения кардии или снижения ее тонуса [11]. Фармакологическая терапия является наименее эффективным вариантом лечения АК и редко дает долгосрочные положительные результаты. Интрамуральное введение ботулинового токсина носит кратковременный лечебный эффект, неоднократные процедуры приводят к воспалительной реакции на уровне кардии, могут вызывать подслизистый фиброз, что значительно затруднит неизбежное последующее хирургическое лечение [18].

В мировой практике существует два основных общепринятых метода лечения АК — хирургический и эндоскопический. Однако вопрос о предпочтении одного из этих двух методов, по данным литературы, до сих пор не решен и дискуссия по этому вопросу продолжается. Баллоны имеют три размера — 30, 35 и 40мм, они расположены на гибком катетере, который устанавливается в пищевод по струне-проводнику, проведенному через эндоскоп.

С особой осторожностью баллонная дилатация выполняется у пациентов с наличием эпифренального дивертикула, крупные размеры которого могут быть относительными противопоказаниями к данной методике.

Баллонная дилатация противопоказана у пациентов с подозрением на злокачественные процесс в области абдоминального отдела пищевода и кардии [7]. Большинство перфораций , как правило, происходит после первого сеанса дилатации, связаны с неверным позиционированием и выбором баллона сразу максимального диаметра.

Мета-анализ 29 исследований, проведенный D. Katzka и D. За больными наблюдали через 1, 2, 3, 5 и 10 лет. По литературным данным, неблагоприятными прогностическими факторами баллонной дилатации являются — возраст менее 40 лет, мужской пол, дилатация только мм баллоном, наличие осложнений со стороны органов дыхания, возникновение быстрого рецидива после трех курсов ЭБПКД [13].

Дискутабельным и малоизученным остается вопрос о возникновении желудочно-пищеводного рефлюкса после ЭБПКД. У пациентов с IV стадией АК ввиду высокой частоты рецидивов заболевания, связанных с возникновением полной атонии и резкого расширения пищевода, органосохраняющие операции оказываются малоэффективными. Предпочтение в лечении этой группы больных отдается субтотальной резекции пищевода с одномоментной пластикой желудочной трубкой [12, 13, 14].

Пирогова в — гг. Диагноз АК был поставлен на основании клинической картины, данных эндоскопического и рентгенологического методов обследования. Всем пациентам оформляли информированное добровольное письменное согласие на процедуру. ЭБПКД выполняли под внутривенной седацией. Под контролем видеоэндоскопа баллонный дилататор Wilson-Cook 30 мм, длиной 10 см проводили по струненаправителю в пищевод рис.

Баллонный дилататор — 1, манометр — 2, струна-проводник — 3. Баллонный дилататор устанавливали таким образом, чтобы его средняя часть оказывалась точно в области пищеводно-желудочного перехода рис. Экспозиция баллона — 10—15 мин.

Развиваться может в любом возрасте.

Классификация, клиническая картина и диагностика ахалазии и кардиоспазма пищевода

Ахалазия кардии — комплекс нейромышечных нарушений, приводящих к уменьшению или полному отсутствию способности нижнего пищеводного сфинктера к расслаблению в процессе акта глотания в сочетании с понижением или с исчезновением пропульсивной активности средней трети пищевода. Механизм возникновения ахалазии связан с денервацией мышц стенки пищевода, начиная со средней трети пищевода, вследствие появления дегенеративных изменений в ганглиозных клетках ауэрбахова сплетения.

Этиология этих патологических изменений не установлена. В некоторых случаях к ахалазии могут приводить опухоли, сахарный диабет и болезнь Шагаса. Повышение давления на нижний сфинктер пищевода способствует обструкции и вторичной дилатации пищевода. В клинической картине заболевания наблюдается медленно прогрессирующая дисфагия жидкой и твердой пищи, а также регургитация непрожеванных кусков пищи.

Диагноз устанавливается на основании результатов исследования с барием, данных эндоскопии и манометрии. Лечение заключается в проведении дилатации пищевода, химической денервации и хирургической миотомии.

В зависимости от вида дискинезии прищевода различают гипермоторную и гипомоторную формы ахалазии кардии. Ежегодно в США частота ахалазии диагностируется у 1на тыс. В мире этот показатель — :1млн. Заболевание возникает с одинаковой частотой у мужчин и у женщин в возрасте лет. Ахалазия — нарушение моторной функции пищевода, которая проявляется повышением давления на нижний сфинктер пищевода, отсутствием или снижением перистальтики дистального отдела пищевода и полным отсутствием способности нижнего пищеводного сфинктера к расслаблению в процессе акта глотания.

При ахалазии кардии наблюдается снижение или исчезновение пропульсивной активности средней трети пищевода. Механизм возникновения первичной ахалазии связан с денервацией мышц стенки пищевода, начиная с его средней трети вследствие появления дегенеративных изменений в ганглиозных клетках интрамурального ауэрбахова сплетения.

Обнаружение этих изменений позволило отнести ахалазию кардии к органическим заболеваниям в противовес эзофагоспазму. Эти патологические процессы могут быть связаны с дефицитом ингибирующих медиаторов например, оксида азота.

В результате нарушаются процессы релаксации кардии и снижается или отсутствует перистальтика дистального отдела пищевода.

Поступление пищи в желудок происходит при дополнительном наполнении пищевода жидкостью, когда вес ее столба оказывает механическое действие на нижний пищеводный сфинктер. Давление в нижнем пищеводном сфинктере возрастает до 40 мм рт.

В нем накапливается непереваренная пища. Этиология вторичной ахалазии не установлена. Но в некоторых случаях к ахалазии могут приводить опухоли, сахарный диабет и болезнь Шагаса. Заболевание может приводить к возникновению гастроэзофагеального рефлюкса и стриктур пищевода. Быстрое нарастание в течение года симптомов заболевания, прогрессивное похудание, возраст пациента старше 50 лет более характерны для рака пищевода или кардиального отдела желудка, чем для ахалазии кардии.

При рентгенологическом исследовании с контрастированием отмечается нарушение прохождения контрастной бариевой взвеси из пищевода в желудок, наличие натощак в пищеводе большого количества содержимого, расширение пищевода, газовый пузырь в желудке не выявляется. Закрыть На снимке - барий в пищеводе пациента с ахалазией кардии: нижний пищеводный сфинктер закрыт, форма пищевода над сфинктером имеет характерный вид "птичьего клюва".

Стрелкой указаны изъязвления стенки среднего отдела пищевода. Закрыть На рентгенограмме пациента с ахалазией кардии, выполненной в боковой проекции при проглатывании бария , визуализируется дефект открытия нижнего пищеводного сфинктера пищевод выше сфинктера не расширен ; в проксимальном отделе пищевода выявляется уровень жидкости. Газовый пузырь в желудке отсутствует. Натощак в пищеводе находится большое количество содержимого.

При наличии указанных рентгенологических признаков диагноз ахалазии не вызывает сомнений. Необходимо для уточнения состояния слизистой оболочки пищевода. В ходе того исследования необходимо исключить онкологические заболевания.

Кроме того, этот метод диагностики используется при подготовке к проведению кардиодилатации. Закрыть Эндоскопическая картина нижнего пищеводного сфинктера у пациента с ахалазией кардии: визуализируется сужение области сфинктера; сверху от сфинктера - дивертикул пищевода.

Позволяет выявить отсутствие расслабления нижнего пищеводного сфинктера во время глотания. Проводится с целью измерения давления нижнего пищеводного сфинктера пищевода. Проведение этого исследования показано больным с дисфагией при отсутствии рентгенологических признаков ахалазии, а также для дифференциальной диагностики с эзофагоспазмом.

Целью лечения является купирование симптомов заболевания за счет устранения препятствия на пути прохождения пищи, вызванное гипертензией нижнего пищеводного сфинктера. Немедикаментозное лечение проводится при первой стадии болезни. Заключается в нормализации пищевого режима. Рекомендуется питаться малыми порциями, раз в день, хорошо прожевывая пищу.

После еды необходимо выпить жидкость для удаления из пищевода остатков пищи. Пища должна быть механически и химически щадящей, нейтральной температуры. Подробнее: Лечебное питание при ахалазии кардии. Изосорбида динитрат Кардикет , Нитросорбид - по 1 таблетке за 30 мин - 1час до еды. Иногда может применяться нитроглицерин Нитроглицерин под язык при загрудинных болях.

Блокаторы кальциевых каналов снижают давление в нижнем пищеводном сфинктере. Назначаются в основном пациентам пожилого возраста, имеющим противопоказания для проведения пневматической кардиодилатации и хирургического лечения. Возможна комбинация нитратов и блокаторов кальциевых каналов нифедипин Кордафлекс , Кордипин-ретард , верапамил Изоптин , Финоптин.

Назначаются с осторожностью: домперидон Мотилиум , метоклопрамид Церукал. Могут назначаться седативные препараты: Валерианы экстракт , Пустырника экстракт , Персен , Пиона настойка , Негрустин.

При неэффективности консервативного лечения и при стадиях заболевания применяют расширение пищевода пневматическими кардиодилататорами. Примерно половине больных производятся повторные процедуры пневматической кардиодилатации.

Закрыть Сущность метода заключается в форсированном расширении нижнего пищеводного сфинктера баллоном, в который под высоким давлением нагнетается воздух или вода. Закрыть Сначала в пищевод под контролем флюороскопии вводится баллон и размещается в нем так, чтобы его дистальный отдел расширял нижний пищеводный сфинктер, достигая уровня диафрагмы.

После этого баллон раздувается. Закрыть Раздутый баллон имеет вид "песочных часов". Для диагностики этого осложнения после процедуры пациенту дается небольшое количество водорастворимого контрастного вещества. Если обнаружена перфорация небольших размеров без признаков инфицирования и сообщения с брюшной или грудной полостью, то назначается антибактериальная терапия, и продолжается наблюдение в стационаре. Если установлено сообщение дефекта в пищеводе с брюшной или грудной полостью, то выполняется экстренная операция.

При ахалазии кардии может применяться интрамуральное введение химическая денервация в нижний пищеводный сфинктер ботулотоксина в количестве ЕД или этаноламина олеата с помощью эндоскопической иглы. Инъекции могут повторяться 1 раз в несколько месяцев. Этот метод терапии применяется в основном у пациентов пожилого возраста, имеющих противопоказания для выполнения пневматической кардиодилатации и хирургического лечения. Вариантами хирургической терапии пациентов с ахалазией кардии являются: кардиомиотомия эзофагокардиотомия по Геллеру и парциальная фундопликация.

Наилучшие результаты меньшая частота возникновения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни в послеоперационном периоде получают при одновременном выполнении этих вмешательств.

При неэффективности кардиодилатации проводится хирургическое лечение — кардиомиотомия эзофагокардиотомия по Геллеру.

Кардиомитомия проводится тем больным, у которых после 3-х эндоскопических кардиодилатаций продолжают рецидивировать симптомы ахалазии. Закрыть Операция заключается в иссечении мышечных волокон нижнего пищеводного сфинктера. Операция производится в ходе лапароскопии или торакоскопии.

При неэффективности кардиодилатации, при выраженных рубцовых изменениях в пищеводе, для коррекции функции эзофагогастрального перехода может выполняться лапароскопическая фундопликация.

Закрыть Производится рассечение мышечной оболочки эзофагокардиальной области с последующим подшиванием к краям разреза дна желудка.

После операции больные остаются в стационаре в течение часов, а общий период нетрудоспособности составляет 2 недели. Критериями эффективности лечения ахалазии кардии являются: полное исчезновение дисфагии и нормализация прохождения контрастного вещества по пищеводу в желудок при рентгенологическом исследовании.

При степени полное выздоровление не наступает. Однако в большинстве случаев на фоне лечения клинические симптомы заболевания исчезают. Профилактика рецидивов: ежегодное обследование больных с целью своевременного выявления необходимости повторной кардиодилатации. Продолжительность ремиссии у ряда больных возрастает на фоне приема изосорбида динитрата Кардикет, Нитросорбид или нифедипина Коринфар -по 1 таблетке за 1 ч до еды. Общая часть Классификация ахалазии кардии Эпидемиология ахалазии кардии Код по МКБ Этиология и патогенез Клиника и осложнения Основные симптомы ахалазии кардии Осложнения ахалазии кардии Диагностика Цели диагностики Методы диагностики Дифференциальная диагностика Лечение Методы лечения Немедикаментозная терапия Медикаментозная терапия Психотерапия Инвазивные методы лечения Критерии эффективности лечения Прогноз.

Ахалазия кардии. Общая часть Ахалазия кардии — комплекс нейромышечных нарушений, приводящих к уменьшению или полному отсутствию способности нижнего пищеводного сфинктера к расслаблению в процессе акта глотания в сочетании с понижением или с исчезновением пропульсивной активности средней трети пищевода.

Классификация ахалазии кардии Выделяют два типа ахалазии кардии. При первом типе тонус стенок и форма пищевода сохранены, пищевод расширен умеренно. При втором типе тонус стенок пищевода потерян, орган значительно, расширен, удлинен и S — образно искривлен. Код по МКБ К Этиология и патогенез Ахалазия — нарушение моторной функции пищевода, которая проявляется повышением давления на нижний сфинктер пищевода, отсутствием или снижением перистальтики дистального отдела пищевода и полным отсутствием способности нижнего пищеводного сфинктера к расслаблению в процессе акта глотания.

Клиника и осложнения Основные симптомы ахалазии кардии Дисфагия. Загрудинные боли связанные с актом глотания одинофагия , либо вне связи с приемом пищи эзофагодиния.

Характерна иррадиация болей в оба плеча, руку, спину. Регургитация срыгивание во время еды или после еды через часа.

Приступы ночной аспирации с приступообразным кашлем и возможным развитием аспирационной пневмонии. Осложнения ахалазии кардии Заболевание может приводить к возникновению гастроэзофагеального рефлюкса и стриктур пищевода. Диагностика Цели диагностики Выявление ахалазии кардии. Исключение рака пищевода. Методы диагностики Клиническая диагностика - оценка жалоб и анамнеза заболевания.

Лабораторные методы обследования не информативны. Инструментальные методы диагностики Рентгенологические исследования.

Лечение Целью лечения является купирование симптомов заболевания за счет устранения препятствия на пути прохождения пищи, вызванное гипертензией нижнего пищеводного сфинктера.

Д Рис. 6.3. Эндоскопическая картина ахалазии кардииифференциальная диагностика

Главная угроза ахалазии — критическое увеличение размеров пищевода, приводящее к полной потере функции глотания. В этом случае пациенту требуется сложная и травматичная операция — экстирпация удаление пищевода и создание нового пищевода из части желудка. Нижний пищеводный сфинктер кардиальный сфинктер располагается в месте перехода пищевода в желудок. При нормальном акте глотания пища перемещается вниз по пищеводу и подходит к области нижнего пищеводного сфинктера, его мышечные волокна рефлекторно расслабляются, и пища попадает в желудок.

При ахалазии мышечные циркулярные волокна, из которых состоит нижний пищеводный сфинктер, пропускающий пищу в желудок, не расслабляются или расслабляются с трудом. Пища не имеет возможности свободно поступать в желудок. Она скапливается в пищеводе, вызывая его тракционное расширение. Основная причина возникновения ахалазии — психоэмоциональный фактор. Эмоциональная среда в крупных городах неблагоприятна, пациенты испытывают стресс на работе и дома, поэтому в наше время ахалазия — довольно распространённое заболевание.

Если с вами происходит нечто похожее — не тяните с визитом к врачу. Чем дольше у пациента существует ахалазия, тем более выраженными становятся клинические проявления ахалазии. Главным симптомом ахалазии является дисфагия — нарушение глотания. На начальных стадиях ахалазии жидкость проглатывается хуже, чем твёрдая пища.

Если в пищевод попадает твёрдая пища, то перистальтика пищевода проталкивает её в желудок через напряженный кардиальный сфинктер. На жидкость перистальтика пищевода практически не влияет. Жидкость задерживается в пищеводе и проглатывается хуже. Ещё один важный симптомом ахалазии - боль в конце акта глотания. Пища проходит по пищеводу до нижнего сфинктера. Перистальтические движения пищевода пытаются протолкнуть её через сжатый сфинктер, в результате возникает достаточно интенсивная боль.

Кроме дисфагии и боли, существуют внепищеводные проявления ахалазии — аспирационные бронхиты и аспирационные пневмонии. Если пища не прошла в желудок — она осталась в пищеводе.

Пациент принимает горизонтальное положение и засыпает — содержимое пищевода вытекает в ротовую полость и проникает в бронхи и лёгкие во время вдоха аспирация. В результате развиваются аспирационные бронхиты и пневмонии.

Кроме того, при аспирации пищи существует риск рефлекторной остановки дыхания. Повышенное давление в пищеводе может приводить к развитию дивертикулов, которые со временем увеличиваются в размерах. Дивертикулам пищевода посвящена отдельная статья. Но чаще у пациента с ахалазией возникает расширение просвета пищевода. И чем дольше существует ахалазия, тем больше в диаметре его пищевод. На поздней стадии ахалазии расширение пищевода становится необратимым.

Ахалазия кардии. Для диагностики и определения стадии ахалазии в Ильинской больнице применяются рентгенологическое исследование с водорастворимым контрастном в некоторых случаях КТ с контрастом и эндоскопическое исследование.

Различают 4 стадии ахалазии. Чем больше расширение пищевода, тем выше стадия ахалазии. На 1 и 2 стадиях просвет пищевода увеличен. На 3 и 4 стадиях пищевод меняет свою анатомическую конфигурацию, стремясь к S-образной форме. На 4 стадии размер пищевода может превысить размер желудка. Пациентам с 1, 2 и 3 стадиями ахалазии хирурги Ильинской больницы выполняют малоинвазивную эндоскопическую операцию - пероральную эзофагокардиомиотомию - POEM peroral esophageal myotomy.

Операция проводится без внешних разрезов. Специальный тонкий эндоскоп вводится в пищевод, через инструментальный канал эндоскопа проводятся микроминиатюрные хирургические инструменты. Эндоскоп вводится в подслизистый слой и постепенно продвигается в сторону сфинктера. Задача эндоскопического хирурга — рассечь мышечные волокна пищевода в зоне около 7 см от сфинктера, дойти до циркулярных мышечных волокон сфинктера и полностью их пересечь. После рассечения мышечных волокон эндоскоп извлекается, место доступа закрывается с помощью специальных клипс, операция завершается.

Проведение пероральной эзофагокардиомиотомии возможно на 1, 2 и 3 стадии ахалазии. Однако есть научные данные, говорящие о том, что и при 4 стадии эта операция дает хороший эффект. В этом случае хирурги Ильинской больницы проводят лапароскопическую эзофагокардиомиотомию, так называемую операцию Геллера. На передней брюшной стенке производятся пять небольших разреза, через которые в брюшную полость проводятся лапароскоп и хирургические манипуляторы.

Хирург проходит к области нижнего пищевого сфинктера и очень точно пересекает его циркулярные мышечные волокна. Затем производится фундопликация по Дору - часть желудка заворачивается вокруг пищеводно-желудочного перехода и берет на себя функцию сфинктера, что позволяет избежать развития гастро-эзофагиального рефлюкса заброса кислоты из желудка в пищевод. У пациентов с 4 стадией ахалазии пищевод S-образно изменён и максимально расширен, его просвет может превышать 10 см.

Перистальтика такого пищевода либо неэффективна, либо её вообще нет - пищевод не выполняет свою функцию. Таким пациентам может помочь только экстирпация пищевода — операция по полному удалению пищевода. Неработающий пищевод практически полностью удаляется. Часть стенки желудка забирается и из нее формируется новый пищевод. Операция длится около 10 часов. В Ильинской больнице реализована концепция хирургии ускоренной реабилитации fast track хирургия. Эта идеология основана на результатах многолетних международных клинических исследований, признана и внедрена во всех развитых странах.

Она включает в себя упрощенную подготовку к операции, выполнение операции в день госпитализации, минимизацию хирургического доступа лапароскопия и эндоскопия , максимальные усилия по сохранению пораженного органа вместо удаления органа , раннее пробуждение пациента после наркоза, раннюю мобилизацию пациента можно вставать на ноги вскоре после операции , раннюю алиментацию можно начинать есть и пить вскоре после операции.

Этот комплекс мер направлен на максимально быструю реабилитацию пациента после хирургического вмешательства и восстановление качества его жизни. Пациенты Ильинской больницы не испытывают боли — за этим следит специальный общегоспитальный сервис — Служба лечения боли. Даже после проведения самой сложной и тяжелой хирургической операции, больной может быть переведен домой достаточно быстро. Домашняя среда и близость семьи способствуют скорейшему выздоровлению.

Мы обеспечиваем постоянное наблюдение за пациентом с помощью специально подобранного набора мониторов, контролируем лекарственную терапию и организуем регулярные занятия с инструктором-реабилитологом.

В домашних условиях с успехом могут проводиться внутривенные вливания, масочная вентиляция легких и другие процедуры и манипуляции. Любая предоставленная Вами информация важна для нас! Все Ваши жалобы будут рассмотрены, а пожелания, советы и рекомендации приняты к сведению. Если Ваше обращение связано с работой какого-либо врача или административного сотрудника Ильинской больницы, прошу Вас указать его имя, а также подробно изложить жалобу, претензию и обстоятельства дела.

Ильинская больница. Все права защищены. Московская область, г. Красногорск, д. Глухово, ул. Рублевское предместье, д. Личный кабинет. Выборный Михаил Игоревич.

Руководитель отделения минимально инвазивной хирургии и эндоскопии. Кандидат медицинских наук. Годовая программа профилактического наблюдения детей до 3 лет. Программы профилактического осмотра для школьников. Комплекс профилактических осмотров для взрослых.

Главная Хирургическое лечение заболеваний пищевода Ахалазия кардии. Что такое ахалазия кардии Нижний пищеводный сфинктер кардиальный сфинктер располагается в месте перехода пищевода в желудок.

Причины возникновения Основная причина возникновения ахалазии — психоэмоциональный фактор. Симптомы и осложнения Главным симптомом ахалазии является дисфагия — нарушение глотания. Специалисты по этой проблеме. Ким Павел Петрович. Специализируется в хирургии печени и поджелудочной железы, малоинвазивных хирургических вмешательствах.

Показать еще. Есаков Юрий Сергеевич. Специалист по лечению заболеваний легких, плевры, средостения, диафрагмы, грудной стенки.

Куликов Денис Валентинович. Руководитель детской хирургической службы. Специализируется в абдоминальной плановой, экстренной и гнойной хирургии. Колыгин Алексей Вадимович. Руководитель службы торако-абдоминальной хирургии и экстренной хирургической помощи.

Мороз Ольга Владимировна. Солодинина Елена Николаевна. Материалы по теме. Кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода. Хирургическое лечение заболеваний пищевода Хирургическое лечение желудочно-кишечных кровотечений.

Enter the password to open this PDF file:.

Эндоскопические технологии в диагностике и лечении ахалазии кардии

На ранней стадии ахалазии пищевода дифференциальный диагноз проводят с эзофагоспазмом основное значение имеет рентгенологическое исследование и кардиоэзофагеальным раком. В последнем случае при рентгенологическом исследовании отмечается некоторая неровность контура дисталъного отрезка пищевода, фармакологическая проба с нитроглицерином отрицательная, почти всегда виден газовый пузырь желудка.

Диагноз рака подтверждается эндоскопией с биопсией и гистологическим исследованием. Рубцовая стриктура дистального отрезка пищевода также проявляется дисфагией, однако наиболее частой причиной рубцовой стриктуры пищевода является недостаточность нижнего пищеводного сфинктера, ведущая к развитию рефлюкс-эзофагита. Развитию дисфагии в этих случаях обычно предшествует длительный период упорных жалоб на изжогу. Диагноз устанавливают на основании рентгенологического и эндоскопического исследований.

При верификации диагноза ахалазии пищевода важное значение имеет изучение двигательной функции пищевода с помощью различных методов внутрипищеводной манометрии, в том числе выявление патогномоничного симптома — отсутствие рефлекса открытия кардии.

Дискинезию грудного отдела пищевода при ахалазии кардии корректируют в зависимости от ее вида. При гипомоторной дискинезии в комплексном лечении применяют прокинетики. Ранее использовали метоклопрамид церукал, реглан — антагонист дофаминовых рецепторов, который подавляет центральное и периферическое действие апоморфина, увеличивает секрецию пролактина, уровень альдостерона, чувствительность тканей к ацетилхолину.

Однако применение метоклопрамида при гипермоторных нарушениях пищевода ограничено вследствие его невысокой эффективности, а также наличия побочных явлений — развития депрессивных состояний, экстрапирамидных нарушений, галактореи, нарушений менструального цикла. В настоящее время при лечении ахалазии кардии чаще используются прокинетики, обладающие минимальными типичными для метоклопрамида нежелательными явлениями:. Для лечения гипермоторной дискинезии применяют нитраты — короткодействующие и пролонгированные в обычных дозировках антагонисты кальция.

Для лечения и профилактики сопутствующего эзофагита рекомендуются частое 4—5 раз в день питание, умеренно-щадящая диета избегают острой, жареной, слишком горячей или холодной пищи, исключают алкоголь , прием обволакивающих, вяжущих средств. Больные ахалазией кардии должны избегать чрезмерных физических и психологических нагрузок, иметь достаточный по продолжительности ежедневный, еженедельный и ежегодный отдых.

При развитии клинически значимой стриктуры нижнего отдела пищевода показано проведение манипуляции, позволяющей расширить зону стриктуры — пневмокардиодилатации. К преимуществам этого метода относится простота выполнения, безопасность.

Кардиодилатация устраняет дисфагию и другие симптомы заболевания; эффект может сохраняться на протяжении 4—12 лет и более, чаще 2—5 лет. При возобновлении дисфагии проводят повторный курс кардиодилатации. Поэтому комплексное лечение больных ахалазией кардии должно включать проведение кардиодилатации, коррекцию дискинетических нарушений, лечение сопутствующего эзофагита. Из хирургических пособий при ахалазии кардии до настоящего времени используется эзофагокардиомиотомия или ее модификации.

Пациенты с ахалазией кардии даже после проведенного курса кардиодилатации или кардиомиотомии должны состоять на диспансерном учете у гастроэнтеролога с ежегодными контрольными рентгенологическим и эндоскопическим исследованиями и курсами поддерживающего медикаментозного симптоматического лечения.

Файловый архив студентов. Логин: Пароль: Забыли пароль? Email: Логин: Пароль: Принимаю пользовательское соглашение. FAQ Обратная связь Вопросы и предложения.

Добавил: Upload Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам. Скачиваний: Ощущение кома за грудиной. Внепищеводные симптомы. Д Рис. Эндоскопическая картина ахалазии кардииифференциальная диагностика На ранней стадии ахалазии пищевода дифференциальный диагноз проводят с эзофагоспазмом основное значение имеет рентгенологическое исследование и кардиоэзофагеальным раком. Лечение ахалазии кардии Дискинезию грудного отдела пищевода при ахалазии кардии корректируют в зависимости от ее вида.

Part II.. Part I..

Ахалазия кардии. Ахалазия кардиальной части пищевода (K22.0)

Ахалазия греч. Например: раскрытие может происходить при дополнительном наполнении пищевода, вследствие увеличения массы столба жидкости или пищи и оказания дополнительного механического давления на кардиальный сфинктер НПС кардиальный сфинктер - нижний пищеводный сфинктер круговая мышца, разделяющая пищевод и желудок. Ахалазия кардии. Общее представление. Информации о периоде протекания нет.

Клиническая картина ахалазии кардии характеризуется медленным, но неуклонным прогрессированием всех основных симптомов заболевания. Дисфагия при ахалазии кардии возникает при употреблении как твердой, так и жидкой пищи. Существует альтернативная точка зрения, согласно которой дисфагия при ахалазии носит следующий характер: нарушается проглатывание только твердой пищи, а обратная закономерность нарушения проглатывания только жидкой пищи практически не встречается.

В большинстве случаев при ахалазии кардии проявления пищеводной дисфагии постепенно усиливаются, хотя этот процесс может растягиваться на достаточно длительный срок. Они возникают при переполнении пищевода пищей и исчезают после срыгивания или прохождения пищи в желудок.

Боли могут быть связаны со спазмом гладкой мускулатуры пищевода и тогда проявляются не только во время еды, но и после волнений, психо-эмоционального напряжения. Боль может локализоваться за грудиной, в межлопаточном простанстве и нередко иррадиирует Иррадиация - распространение болевых ощущений за пределы пораженного участка или органа. Похудание - типичный симптом, особенно на стадии при значительном расширении пищевода , часто характеризует тяжесть течения болезни.

Потери массы тела могут достигать кг и более. Изредка у больных возникает изжога, вызванная процессами ферментативного расщепления пищи в самом пищеводе с образованием большого количества молочной кислоты. Характерны жалобы на боли в области нижней и средней трети грудины. У детей наблюдаются икота и отрыжка воздухом, часто - похудание и полидефицитная анемия. Могут возникать срыгивание пищей во время сна и ночной кашель, нередки легочные осложнения: бронхиты и пневмонии. Возможно появление и таких осложнений, как эзофагит, сдавление возвратного нерва, сдавление правого бронха, сдавление блуждающего нерва.

Клинические симптомы ахалазии кардии у детей могут появляться в возрасте от 5 дней до 15 лет Ашкрафт К. Версия для печати. Описание: Информации о периоде протекания нет. Мобильное приложение "MedElement". Общепринятой классификации ахалазии кардии в настоящее время не существует. Выделяют два типа заболевания. Тип 1 субкомпенсированный - тонус стенок и форма пищевода сохранены. В зависимости от клинических проявлений и наличия осложнений, также применяют деление на несколько стадий заболевания.

Расширения пищевода нет. Этиология ахалазии кардии до настоящего времени не известна. Наблюдаются семейные случаи заболевания. Существует теория врожденного происхождения ахалазии кардии Василенко В. Предполагается возможность инфекционно-токсического поражения нервных сплетений пищевода и нарушения регуляции моторики пищевода со стороны ЦНС ЦНС - центральная нервная система.

Однако, современные исследования с помощью ПЦР показали, что ахалазия не сопровождается ни одной из известных вирусных инфекций. Развитие ахалазии кардии в зрелом и пожилом возрасте позволяет усомниться также и во врожденном характере патологии. Существуют некоторые факты, позволяющие обсуждать аутоиммунный генез данного заболевания выявление антинейтрофильных антител, сочетание ахалазии с некоторыми антигенами HLA II класса.

Патогенез заболевания связан с врожденным или приобретенным поражением интрамурального Интрамуральный - внутристеночный, локализующийся в стенке полого органа или полости. Вследствие стойкого нарушения нервной регуляции повышается базальный тонус НПС и уменьшается его способность к рефлекторному расслаблению во время глотания.

На заключительных стадиях заболевания происходит рубцовое органическое сужение в области НПС, выраженная дилатация Дилатация - стойкое диффузное расширение просвета какого-либо полого органа. Распространенность заболевания составляет 0,5 -2,0 на населения.

Клинические критерии диагностики дисфагия, регургитация, боль в грудной клетке за грудиной, снижение массы тела, кашель ночью. Основные симптомы ахалазии кардии.

При данном заболевании дисфагия имеет некоторые важные особенности:. Инструментальные исследования 1. Рентгеноскопия пищевода с его контрастированием сульфатом бария. Типичные признаки заболевания: расширенный просвет пищевода, отсутствие газового пузыря желудка, замедленное освобождение пищевода от контрастного вещества, отсутствие нормальных перистальтических сокращений пищевода, сужение терминального отдела пищевода "пламя свечи".

Типичные признаки при ЭГДС: ослабление перистальтики пищевода, отсутсвие адекватного расслабления НПС НПС кардиальный сфинктер - нижний пищеводный сфинктер круговая мышца, разделяющая пищевод и желудок , сужение пищевода в области НПС НПС кардиальный сфинктер - нижний пищеводный сфинктер круговая мышца, разделяющая пищевод и желудок и его расширение выше места сужения.

В случае присоединения эзофагита наблюдаются утолщение складок, гиперемия Гиперемия - увеличенное кровенаполнение какого-либо участка периферической сосудистой системы. Эзофагеальная манометрия пищеводная манометрия. Эндоскопическое исследование пищевода. Эндоскопические признаки ахалазии кардии: расширенный просвет пищевода и наличие в нем пищевых масс; сужение кардиальнго отверстия пищевода и его минимальное открытие при нагнетании в пищевод воздуха; незначительное сопротивление при проведении кончика эндоскопа через отверстие кардии; отсутствие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и пищевода Барретта.

Дополнительные инструментальные методы исследования: - ультразвуковое исследование органов брюшной полости; - сцинтиграфия Сцинтиграфия - радиоизотопный метод визуализации распределения радиофармацевтического препарата в организме, органе или ткани. Лабораторные исследования Патогномоничные Патогномоничный - характерный для данной болезни о признаке.

Рекомендуются следующие исследования: - общий анализ крови с определением содержания ретикулоцитов ; - коагулограмма; - уровень креатина сыворотки крови; - уровень альбумина сыворотки крови; - общий анализ мочи. Дифференциальный диагноз проводят со следующими заболеваниями: 1. Сужение пищевода вследствие опухолевого поражения области НПС. Клинические проявления аналогичны таковым при истинной ахалазии, однако при физикальном обследовании можно выявить лимфаденопатию Лимфаденопатия - состояние, проявляющееся увеличением лимфатических узлов лимфатической системы.

Псевдоахалазией называют синдром со сходными клиническими проявлениями, развивающимися при инфильтративном раке пищеводно-желудочного сочленения. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь.

Более редким симптомом является дисфагия, обусловленная осложнениями в виде пептической стриктуры Пептическая стриктура пищевода - разновидность рубцового сужения пищевода, развивающаяся как осложнение тяжелого рефлюкс-эзофагита в результате прямого повреждающего действия соляной кислоты и желчи на пищеводную слизистую. Затруднение глотания более характерно при проглатывании плотной пищи, в то время как жидкая пища проходит хорошо. Просвет пищевода не расширен. ИБС Ишемическая болезнь сердца.

Постановка диагноза может затрудняться тем фактом, что боли при ахалазии могут купироваться нитроглицерином. Необходимо проводить ЭКГ и, при сомнениях в диагнозе, комплексное обследование, чтобы выявить ишемию миокарда. Врожденные мембраны пищевода, стриктуры, в том числе обусловленные опухолями. Характерна дисфагия, в первую очередь при приеме плотной пищи. В некоторых случаях бывают рвота и регургитация Регургитация - перемещение содержимого полого органа в направлении, противоположном физиологическому в результате сокращения его мышц.

Неврогенная анорексия. Возможной неврогенной дисфагии обычно сопутствует рвота желудочным содержимым и похудание. Другие заболевания и факторы: эзофагоспазм, поражение пищевода при склеродермии Склеродермия - поражение кожи, характеризующееся ее диффузным или ограниченным уплотнением с последующим развитием фиброза и атрофии пораженных участков.

Сон - не менее 8 часов в сутки. Диета Рекомендуется дробное питание раз в сутки и исключение из рациона острой, жареной, слишком горячей пищи и алкоголя. В плане питания необходимо следовать следующим рекомендациям: - После приема пищи и во время сна избегать строго горизонтального положения тела.

Кардиодилатация баллонная дилатация НПС Сущность данного метода состоит в форсированном расширении НПС баллоном, в который под давлением нагнетают воздух или воду. Проведение кардиодилатации противопоказано в следующих ситуациях: - некорригируемое нарушение свертываемости крови; - сопутствующее варикозное расширение вен пищевода или стриктура пищевода; - неэффективность трехкратного проведения процедуры; - наличие в анамнезе перфорации пищевода после кардиодилатации; - наличие сопутствующих заболеваний, которые существенно повышают риск хирургического лечения риск перфорации пищевода при кардиодилатации.

Необходимы повторные процедуры введения препарата. Лекарственная терапия Наиболее эффективны блокаторы кальциевых и нитраты. Применяемые препараты: - Нитрендипин в дозе мг за 30 минут до еды сублингвально; - Изосорбида динитрат в дозе 5 мг за 30 минут до еды сублинвально или в дозе 10 мг внутрь. Хирургическое лечение 1.

При ахалазии кардии ст показана лапароскопическая эзофагокардиомиотомия с фундопликацией по Toupe. Пневмокардиодалатация - не эффективный метод лечения ахалазии кардии, который дает частые рецидивы и не предотвращает прогрессирования заболевания, приводит к рубцовым изменениям пищеводно- желудочного перехода и развитию рефлюкс эзофагита.

Возможность рассматривается при неэффективности других методов лечения, а также при наличии операбельного рака пищевода, развившегося на фоне ахалазии кардии. При современном лечении ахалазии кардии прогноз благоприятный, даже с учетом того, что принципиально заболевание не излечимо. С помощью лечебных мероприятий обычно достигается симптоматическое улучшение состояния пациента, однако ему необходимо постоянное амбулаторное наблюдение и периодическое наблюдение в специализированном стационаре.

При пневмокардиодилатации или кардиомиотомии ремиссия сохраняется дольше, чем при применении ботулотоксина. Показания к госпитализации: - Невозможность принимать пищу через рот. Профилактики непосредственно ахалазии кардии не существует, а профилактические меры сводятся к предотвращению возникновения осложнений.

После установления диагноза необходимо проводить работу с больными, заключающуюся в следующем: 1. Предоставить больному информацию о предстоящих лечебных мероприятиях. Сформировать у больного понимание, что исчезновение симптомов заболевания под влиянием проводимой терапии не означает полного излечения, поэтому необходимо все равно продолжать соблюдать врачебные рекомендации.

Следует предостеречь больного от применения препаратов, содержащих вещества, которые могут оказать повреждающее действие на слизистую оболочку пищевода ацетилсалициловой кислоты, НПВН, аскорбиновой кислоты, сульфата железа, хлорида калия, алендроната, доксициклина, хинидина в виде таблеток с замедленным высвобождением. Шабалова Н. Национальное руководство. Научно-практическое издание, стр Ройтберг Г. Внутренние болезни. Система органов пищеварения.

Учебное пособие, 2 издание, стр wikipedia. Если вы не являетесь медицинским специалистом: Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью. Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement МедЭлемент ", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача.

ВИДЕО ПО ТЕМЕ: 04 Федотов ЛЕ Ахалазия пищевода Пероральная эндоскопическая миотомия

Комментариев: 5

  1. monkey:

    А еще не написали про деньги которые проходят через тысячи рук, и их мы берем голыи руками и их никто не дизинфицирует. А еше при чихании и кашле вирусы и микробы со слюной разлетаются в радиусе большем, чем 4 метра.

  2. Василина:

    маска – мед с перцем чили!!!

  3. Лєна:

    razbor5, мне тоже валосердин помогает, часто просыпаюсь среди ночи в 2-3-4 часа, встаю и пью чайную ложку капель на 30 мл воды, потом где-то через 30-40 мин отъезжаю. А без них проваляюсь до утра, ворочаясь, часа 3.

  4. alla195104:

    Господи… Много витамина С этот салат разрушит, смертельно много!!! Тарелка салата прямо убьёт все его запасы… И восполнить его уже будет невозможно!

  5. nadya.kashtanova.1955:

    Сусанна, молодец!прежде всего надо понять ,что есть всевышний . Кто этого не понимает мне того жалко